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STJ DECIDE QUE ROL DA AGNCIA NACIONAL DE SADE (ANS) TAXATIVO. Fonte: STJ
Em julgamento finalizado na quarta-feira (8), a Segunda Seo do Superior Tribunal de Justia (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agncia Nacional de Sade (ANS), no estando as operadoras de sade obrigadas a cobrirem tratamentos no previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parmetros para que, em situaes excepcionais, os planos custeiem procedimentos no previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendao mdica, sem substituto teraputico no rol, e que tenham comprovao de rgos tcnicos e aprovao de instituies que regulam o setor.

Por maioria de votos, a seo definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em sade suplementar , em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de sade no obrigada a arcar com tratamento no constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro j incorporado ao rol;

3. possvel a contratao de cobertura ampliada ou a negociao de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. No havendo substituto teraputico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a ttulo excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo mdico ou odontlogo assistente, desde que (i) no tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporao do procedimento ao rol da sade suplementar; (ii) haja comprovao da eficcia do tratamento luz da medicina baseada em evidncias; (iii) haja recomendaes de rgos tcnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possvel, o dilogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise tcnica na rea da sade, includa a Comisso de Atualizao do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade Suplementar, sem deslocamento da competncia do julgamento do feito para a Justia Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em relao s quatro condicionantes do item "4", a seo citou os enunciados 23, 33 e 97 das Jornadas de Direito em Sade.

Prevaleceu na sesso a posio do relator, ministro Luis Felipe Salomo, que incorporou em seu voto acrscimos trazidos em voto-vista pelo ministro Villas Bas Cueva, apresentado nesta quarta. Tambm votaram com o relator os ministros Raul Arajo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurlio Bellizze.

Ficaram vencidos no julgamento a ministra Nancy Andrighi, e os ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro, para os quais o rol da ANS teria carter meramente exemplificativo.

Com base nas balizas estabelecidas no julgamento, a Segunda Seo entendeu, no EREsp 1.886.929, que o plano de sade obrigado a custear tratamento no contido no rol para um paciente com diagnstico de esquizofrenia, e, no EREsp 1.889.704, que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS j reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sesses de psicoterapia do rol de sade suplementar.

Rol taxativo protege beneficirios contra aumentos excessivos
Em voto inicialmente apresentado no dia 16 de setembro do ano passado, e aditado no dia 23 de fevereiro deste ano, o ministro Luis Felipe Salomo defendeu que a taxatividade do rol da ANS fundamental para o funcionamento adequado do sistema de sade suplementar, garantindo proteo, inclusive, para os beneficirios os quais poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem de arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora da lista da autarquia.

Tambm de acordo com o relator, o respeito lista garante que a introduo de novos frmacos seja precedida de avaliao criteriosa da ANS, especialmente em relao eficcia dos tratamentos e adoo de novas tecnologias em sade.

Ainda que a lista seja taxativa, Salomo salientou que, em diversas situaes, possvel ao Judicirio determinar que o plano garanta ao beneficirio a cobertura de procedimento no previsto pela agncia reguladora, a depender de critrios tcnicos e da demonstrao da necessidade e da pertinncia do tratamento.

Salomo tambm reforou que, em nenhum outro pas do mundo, h lista aberta de procedimentos e eventos em sade de cobertura obrigatria pelos planos privados pelo sistema pblico. Ele lembrou, ainda, que a lista da ANS elaborada com base em profundo estudo tcnico, sendo vedado ao Judicirio, de forma discricionria, substituir a administrao no exerccio de sua funo regulatria.

ANS reduziu prazo de atualizao peridica do rol para seis meses
Em seu voto-vista, ao apresentar parmetros para que a taxatividade do rol seja excepcionalmente mitigada, o ministro Villas Bas Cueva lembrou que a ANS, ao elaborar a lista, deve considerar que a assistncia suplementar sade compreende todas as aes necessrias para a preveno da doena e a recuperao, manuteno e reabilitao fsica, mental e psicolgica do paciente, observados os termos da lei e o contrato firmado entre as partes.

Segundo o ministro, a agncia reguladora define o rol a partir de sucessivos ciclos de atualizao, em prazo que foi reduzido de dois anos para seis meses. Para essa atualizao, apontou, so levadas em considerao anlise tcnicas e de impacto oramentrio, alm de receber sugestes de rgos pblicos e da sociedade civil.

"O que consta no rol da ANS atualizado periodicamente, com auxlio tcnico e participao social e dos demais atores do setor , so procedimentos mnimos obrigatrios para tratar doenas catalogadas pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e que devem, necessariamente, ser oferecidos pelas operadoras de planos de sade. Todavia, essas so exigncias mnimas obrigatrias, no sendo vedada a contratao de coberturas ampliadas", afirmou.

Para o magistrado, o modelo de sade suplementar adotado pela legislao brasileira de um rol taxativo mnimo, devendo o consumidor ser esclarecido dessa limitao em todas as fases da contratao e da execuo dos servios para, assim, decidir entre as opes disponveis no mercado.

Entretanto, o ministro Cueva apontou que essa posio no deve ser considerada absoluta. Ele destacou que a atividade administrativa regulatria sujeita ao controle do Judicirio, a quem compete combater eventuais abusos, arbitrariedades e ilegalidades no setor.

"Desse modo, o Judicirio no pode ser conivente com eventuais ineficincias da ANS, devendo compatibilizar, em casos especficos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usurio desassistido, sade de alguns e sade de outros (mutualidade), vigilncia em sade suplementar e atendimento integral a beneficirios doentes", completou o ministro.

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Esta notcia refere-se ao(s) processo(s): EREsp 1886929 EREsp 1889704

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